Trabajo Presentado a: Profesor Oscar Ballesteros
Trabajo presentado por: Monica Villar, Pedro Arley Mejia, Katheryn Soto Esquiakqui, Lis Escorcia
El sistema de salud de Colombia después de la Ley 100
La Ley 100 de 1993 «por la cual se crea el sistema de Seguridad Social Integral1»
establece una legislación nueva sobre Seguridad Social para Colombia, con
énfasis en el Sistema General de Pensiones en el Libro Primero, en
el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Libro Segundo, en el
Sistema General de Riesgos Profesionales
en el Libro Tercero y en Servicios Sociales
Complementarios en el Libro Cuarto. En el presente artículo se hará un análisis de la Ley y
sus desarrollos en lo relacionado exclusivamente con el Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
La reforma de la Salud en el País se orientó en 3 direcciones: la
desmonopolización de la seguridad social en salud para los trabajadores del
sector privado al brindarle a todos los asalariados la opción de elegir la
entidad que les preste el servicio de
salud; la presencia del sector privado como opción adicional al Instituto
de Seguros Sociales
(ISS) y la aparición de un sector subsidiado que se sustenta en la creación de
un Fondo de Solidaridad y
Garantía, y que brinda aseguramiento a la población pobre
del país.
Los principios generales
de la Ley, expresados en el Capítulo 1, Artículo 2, establecen «el servicio
público esencial de seguridad social se prestará con sujeción a los principios
de eficiencia,
universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación.» Además, en
el Artículo 153 establece los fundamentos del servicio público de salud, y
define que los patrones rectores del Sistema General de Seguridad Social en
Salud son equidad,
obligatoriedad, protección integral, libre elección, autonomía de instituciones, descentralización administrativa,
participación social, concertación y calidad.
La población del país participa en el sistema en una de varias formas,
de acuerdo con lo esquematizado en el Cuadro
EXPLICATIVO:
Régimen
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Contributivo
|
Subsidiado
|
Vinculados
|
Características
|
Asalariados y trabajadores inde-pendientes
|
Población pobre y vulnerable, identifi- cada por el SISBEN Estratos 1
y 2
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Pobres y no pertene-cientes a alguno de los regímenes. Estratos 0, 3 y
4.
|
Población estimada (% del total) a 1996
|
20%-25%
|
50%-55%
|
|
Entidades afiliadoras
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EPS
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EPS-S, ESS, CCF
|
? se trasladan al subsidiado según existencia de recur-sos.
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Entidades prestadoras de servicios
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IPS públicas o privadas
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IPS, ESE
|
ESE
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Aportes
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Cuota de participa- ción
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Pago de tarifas se- gún capacidad económica
|
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Financiación
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Aportes del empleador y trabajador
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Fondo SYGA 1% ré- gimen contributivo
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Recursos estatales de subsidio a la oferta
|
Posibilidad de cre- cimiento en cober- tura
|
Incremento en recur-sos fiscales
|
Disminución por traslado a régimen subsidiado
|
El análisis del Cuadro 1 indica que lograr la ampliación de la cobertura
y que toda la población del país tenga seguridad social en el año 2001, como
fue planteado por el Ministerio de Salud2 no es factible, si se tiene en cuenta
que la ampliación se hará con base en el régimen subsidiado cuyos recursos provienen
del situado fiscal, del petróleo y una
cifra (1%) que trasladan las Entidades Promotoras de Salud (EPS) contributivas,
correspondientes a los asalariados de más de 4 salarios mínimos,
recursos que no se aumentarán de acuerdo con las necesidades que demanda el
sistema. Durante 1995 la Ley contemplaba que los municipios debían destinar a
salud 15% del situado fiscal y se presentó una reacción general en el país
debido a la falta de recursos propios de los entes municipales para financiar
el sostenimiento de la administración local
y realizar inversiones lo que
modificó temporalmente la posibilidad de destinar los dineros a salud. Si los
municipios no tienen recursos propios para financiar su funcionamiento, esta
situación es probable que se repita en los años siguientes. Asimismo, el
Ministerio de Salud al no disponer de financiación para los hospitales, destinó
recursos del subsidio a la demanda o sea del régimen subsidiado a subsidiar
la oferta mediante
partidas destinadas a los hospitales.
La reciente creación del Programa de
Apoyo Hospitalario, que depende de la Presidencia de la República, agrava más
la situación porque los recursos del presupuesto nacional
destinados al subsidio a la demanda, continuarán dirigiéndose al subsidio a la
oferta, con el agravante que su manejo puede ser influido por factores
políticos o de conveniencia gubernamental más que por situaciones de necesidad
institucional verdadera. Si se tiene en cuenta que no hay fuentes financieras
adicionales, la posibilidad de aumento de la cobertura disminuyendo la
población vinculada, es poco factible.
Se agrega además, la situación originada por la aplicación del Sistema
de Identificación de Beneficiarios de Subsidios Sociales (SISBEN) en muchos
municipios donde ha predominado el factor político partidista como base de
decisión para adjudicar el carné de identificación como beneficiario. Muchas
personas que tienen afiliación a EPS y que, por consiguiente, no deberían tener
carné de SISBEN, presentan en las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud (IPS) ambos carnés, lo cual afecta la posibilidad real de ampliación de la
cobertura. A pesar de lo anterior, se debe reconocer que la Ley trajo al área
de la salud nuevos recursos que antes no le llegaban, y además le da al grupo de
población del régimen subsidiado un aseguramiento de seguridad social que
anteriormente no existía.
En el régimen contributivo, en especial en los estratos 3 y 4 se
contemplaba la ampliación de la cobertura con base en modificar la doble opción
de atención que tenían estos estratos por la seguridad social y las cajas de compensación. Sin embargo, las regulaciones
de la Ley, según interpretación de la Superintendencia de Subsidio Familiar3, determinaron que las
Cajas de Compensación Familiar (CCF) no puedan continuar subsidiando los costos de los servicios de salud con recursos del subsidio familiar lo que ha llevado al cierre de sus servicios
a algunas cajas y que otras se asocien para crear EPS que compitan en el mercado en igualdad de condiciones con el resto de entidades promotoras. El papel que
venían cumpliendo las CCF en la prestación de servicios de salud, tiende
entonces a desaparecer debido a la imposibilidad de disminuir los costos
tradicionales y de continuar subsidiando, lo cual determina que las tarifas de
sus servicios sean altas si se comparan con otras entidades. Asimismo, el
aporte que las CCF están obligadas a destinar al régimen subsidiado, cubre una
fracción relativamente pequeña de la población carnetizada con SISBEN, teniendo en cuenta el valor de la Unidad de Pago por Capacitación (UPC) subsidiada, con la posibilidad de crear diferencias en
la calidad de los servicios que prestan en comparación con los de las Empresas Sociales del Estado (ESE) que continuarán con escasez de recursos.
Los trabajadores independientes que no están habituados a cotizar a
la seguridad social continuarán con el uso de los servicios de
acuerdo con su capacidad de pago y constituyen el núcleo principal de población
de los vinculados, quienes difícilmente accederán al sistema.
En relación con los servicios que se prestarán en el Plan Obligatorio de Salud (POS) el texto de la Ley 100 establece comparación con los servicios que se
definen en el Decreto 1650 de 1977 que regía el contenido de los servicios que
prestaría el ISS a sus afiliados. Si se comparan los títulos 1650 y el Manual de Procedimientos y Actividades del POS (MAPIPOS)4, se encuentra que son semejantes.
Sin embargo, el análisisdetallado de este último, muestra diferencias sustanciales entre ambos contenidos, a expensas de la
salud y de los beneficios de los afiliados al nuevo sistema. Es así, como en el
régimen existente en el ISS no hay tiempos de espera para acceder a
procedimientos quirúrgicos lo que sucede en el POS donde el nuevo afiliado debe
esperar 50 semanas para tener derecho a los procedimientos clasificados en la
categoría 8 y superiores y 100 en el caso de enfermedades de
alto costo.
Los medicamentos incluidos en el listado del ISS son muchos más de los
que aparecen en el listado de genéricos del MAPIPOS. Además, en el ISS el
trabajador afiliado no debía cancelar cuotas moderadoras mientras que sí lo
debe hacer en el POS. Debido a la falta de reglamentación y al mismo proceso de transición y adecuación institucional a lo definido por la Ley,
no se han creado los Consejos Regionales de Seguridad Social lo que facilita a
las EPS brindar servicios inferiores a los establecidos en el POS o a
establecer barreras a los usuarios para acceder a muchos servicios.
Las enfermedades incluidas en el Plan de Atención Básica, como tuberculosis, lepra, dengue, etc., que son responsabilidad del Ministerio de Salud y de las entidades
territoriales, no tienen aún una definición procedimental que permita a las
distintas entidades establecer responsabilidades de atención o de facturación y
pago según el régimen al cual pertenezca el paciente. Esta situación ha
determinado que muchas personas con este tipo de enfermedades deban recorrer
varias instituciones para lograr su atención, y las IPS oficiales continúan atendiendo
personas con esos cuadros clínicos, remitidas por EPS que consideran que no es
su responsabilidad, cuando la Ley les establece la responsabilidad total de la
atención de salud del afiliado.
La Superintendencia de Salud definió los requisitos que deben cumplir
las entidades interesadas en convertirse en EPS. Estos requisitos determinan la
necesidad de disponer de un capital mínimo relacionado con el número de afiliados que se espera en
un tiempo determinado, así como una estructura de sistemas funcional. Las entidades aprobadas por la Superintendencia en
general tuvieron como premisa el captar población entre los afiliados al ISS al
considerar la imagen de esta institución en relación con los servicios ambulatorios que
presta. Sin embargo, la aplicación de la Ley con respecto al ISS no ha sido
coherente y esta institución no ha producido en su funcionamiento los cambios
esperados de acuerdo con los parámetros definidos en la Legislación.
Si bien es cierto que separó lo relacionado con pensiones y con el
régimen de riesgos profesionales de la prestación de los servicios de salud, esto ha
sido a nivel burocrático sin observarse modificaciones en cuanto a la atención
de salud, pues continúa con ingerencia política, corrupción, etc. A pesar de esta situación, la desafiliación de los trabajadores
del ISS en forma masiva como se esperaba no se ha producido, sobre todo por la
interpretación existente en relación con el retiro simultáneo de los servicios
de salud y del régimen de pensiones, interpretación originada en el
desconocimiento de la separación que hace la Ley de ambos regímenes. Otro
aspecto determinante de la decisión de retiro es el que se relaciona con
la red de servicios de la institución, red que difícilmente puede igualar
otra EPS privada, lo cual hace pensar en el refrán «es mejor malo conocido que
bueno por conocer.»
Otra situación que afecta la afiliación de trabajadores a las EPS
privadas se relaciona con la continuidad que han tenido las cajas de previsión
de las entidades oficiales y públicas las cuales tienen un período de
transición que les permite continuar la prestación de servicios durante un año
más6. Hay un grupo de entidades que continúan ofreciendo a sus afiliados todos los
beneficios tradicionales, beneficios que se ven disminuidos al convertirse en
EPS, de acuerdo con lo establecido por la Ley y que son motivo de negociación laboral por los sindicatos.
Para entidades como las universidades la conversión les implica
desmontar servicios de salud con cobertura familiar y beneficios no incluidos
en la Ley, conversión que les origina aumento en los gastos y desembolso mensual que no se contemplaba en los presupuestos.
La Ley define la necesidad de que las IPS tengan autonomía
administrativa y financiera, además de disponer de una contabilidad de costos, pero aún la reglamentación sobre las IPS no se ha
producido. La aparición de las EPS como intermediarios para contratar los
servicios entre las IPS y los usuarios, se convierte en una dificultad para
aquellos profesionales que no se encontraban asociados u organizados
previamente, que son la mayoría, cai siempre las nuevas promociones. Ante esta
situación, las EPS han definido unilateralmente las tarifas por los servicios
profesionales, tarifas que no representan los costos reales de la prestación de
un servicio que incluye la capacitación durante cerca de 8 años para un médico
general o de 11 ó más para un especialista, más los costos de equipos e
instalación. Las tarifas de referencia reconocidas son las de los Seguros Obligatorios de Accidentes de Tránsito (SOAT) que se relacionan con las tradicionales del ISS
sin consultar la realidad de los costos. Además, los estudios de factibilidad de las EPS se hicieron con base en la Unidad de Pago por
Capitación (UPC) aprobada para 1995 y con gastos basados en tarifas SOAT. La
relación de UPC con los aportes y tarifas SOAT definió un equilibrio para el Fondo de Solidaridad y Garantía. Si esa relación no varía, la posibilidad de aumento
tarifario como decisión tomada por las EPS no es factible que se presente
porque sus resultados operacionales serían negativos en cantidades superiores a
las que se calculan para los primeros años de ejercicio y agravarían los
obtenidos al no lograrse el volumen de afiliación esperado, además de presentarse un desequilibrio del
fondo lo que podría llevar el sistema a una situación difícil.
La falta de participación de los profesionales de la salud en las
discusiones previas, más al desconocimiento acerca de la Ley y de los costos
de producción de una consulta, ha facilitado a las EPS la contratación a las
tarifas impuestas por ellas. Sin embargo, al observar los profesionales que han
trabajado en forma independiente una notoria disminución de la demanda de sus servicios, se han originado movimientos gremiales sobre todo
de las sociedades científicas en el sentido de imponer sus tarifas, movimientos que
deberán realizar estudios de costos para poder mejorar sus capacidades de negociación. Estos movimientos si
logran tener éxito en sus demandas encarecerán el valor del POS para las EPS lo cual
originará presiones de estas entidades para revisar la UPC, además de la construcción de IPS propias de cada EPS, tendencia que se observa en la
actualidad. Asimismo, las modalidades de contratación de los servicios de salud
variarán progresivamente de un esquema de pago por servicio prestado a las de
pago por capitación o de pago por caso, también denominado pago por paquetes integrales de diagnóstico7, modalidades estas últimas, que requieren un
adecuado estudio de costos para contratar con beneficio para ambas partes.
La Ley contempla aspectos de calidad en la prestación de los servicios,
aspectos que hasta ahora algunas entidades de salud han considerado
tangencialmente pero que implican inversiones en equipos al obligar a la modernización, así como a la adecuación
de las instalaciones y a la capacitación y educación continua
del personal. Si las condiciones laborales del personal de salud de las
instituciones tanto privadas como públicas no permite el cubrimiento adecuado
por lo menos de sus necesidades básicas, el efecto se verá sobre todo en la
calidad de los servicios al buscar los profesionales la contratación por
volumen de actividades a fin de compensar en alguna forma la disminución de sus
ingresos por honorarios provenientes de la consulta particular. Los
beneficiados serán entonces únicamente las personas que tienen capacidad de
compra de planes complementarios al POS, que podrán exigir mejores condiciones
de atención y los profesionales buscarán atender en forma preferencial esta
población por el hecho de lograr mejores ingresos a través de estos planes.
Sistema de salud en Colombia
El sistema de salud en Colombia hace parte
del Sistema Seguridad social de Colombia regulado por el gobierno nacional, por
intermedio del Ministerio de la Salud y Protección Social (Colombia) y del
Ministerio de Trabajo, bajo mandato constitucional y delegado en parte al
sector privado. Es un sistema basado en oferta y demanda, que tiene como
principal objetivo la sostenibilidad financiera de los capitales privados que
se invierten en él, enfrentando la salud de la población a un mercado de
prestación de servicios, de esta forma la salud de sus afiliados en tan solo un
efecto colateral y no el objetivo del sistema de salud Colombiano. así pues se
necesita más inversión por parte del estado para subsanar la grave situación
que afronta el sistema.
Actualmente las empresas privadas encargadas
de administrar el sistema de salud de Colombia se encuentran entre las más
rentables, mientras que la salud de la población va en franca desmejora. El
sistema general de seguridad social de Colombia integral vigente en Colombia
está reglamentado por la Ley 100, expedida el 23 de diciembre de 1993.1
Colombia para el año 2000 se encontraba en el puesto 41 de 191 países, por su
desempeño general del sistema de salud según un informe de la Organización
Mundial de la Salud.
El sistema en salud está
compuesto básicamente por tres entes:
El estado (Ciudadano): .....
Que actúa como Usuario-Beneficiario del sistema y cumple deberes y
responsabilidades acordes con las reglas y principios del SGSSS.
El estado (Gobierno) : actúa
como ente de coordinación, dirección y control. Sus organismos son: El
Ministerio de la Salud y Protección Social (Colombia), la Comisión de
Regulación en Salud (CRES) que reemplazó al Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud (CNSSS) por la Ley 1122 de 2007, y la Superintendencia Nacional
de Salud que vigila y controla a los actores del sistema.
Los aseguradores: Son
entidades privadas que aseguran a la población, actúan como intermediarias y
administradoras de los recursos que provee el estado en forma de prima anual
denominada Unidad de Pago por Capitación -UPC-. Son las entidades promotoras de
salud (EPS) y las administradoras de riesgos laborales(ARL).
Los prestadores: son las
instituciones prestadoras de salud (IPS), son los hospitales, clínicas, laboratorios,
etc que prestan directamente el servicio a los usuarios y aportan todos los
recursos necesarios para la recuperación de la salud y la prevención de la
enfermedad, los profesionales independientes de salud (médicos, enfermeras/os,
etc) y los transportadores especializados de pacientes (ambulancias).
Comisión de Regulación en Salud
(CRES)
Artículo principal: Comisión de Regulación en
Salud
Este organismo, creado mediante la Ley 1122
de 2007, sustituyó al CNSSS como organismo de dirección del sistema de salud.
Era una unidad administrativa especial adscrita al Ministerio de la Protección
Social compuesta por el Ministro de la Protección Social y el Ministro de
Hacienda y Crédito Público o su viceministro y por cinco comisionados expertos
elegidos por el presidente de la república.3 Esta Comisión fue liquidada en
diciembre de 2012 y sus funciones y competencias fueron asumidas por el
Ministerio de Salud y protección Social.
La Superintendencia Nacional de
Salud
Es el organismo que formula, dirige y coordina
la política de inspección, vigilancia y control del sector salud y del sistema
general de seguridad social en salud, además liquida y recaudar la tasa que
corresponde sufragar a las entidades sometidas a su vigilancia, autoriza la
constitución o habilitación de EPS e IPS, y supervisa el monopolio rentístico
de juegos de suerte y azar y de licores; así como a la oportuna, eficiente
explotación, administración y aplicación del IVA cedido al sector salud entre
otros.
Para poder acceder a los beneficios de la
seguridad social colombiana es obligatorio vincularse a una empresa entidad
promotora de salud (EPS), administradora de riesgos laborales (ARL) y
voluntariamente un fondo de pensiones (AFP) por medio de una afiliación.
Entidades aseguradoras
En el Sistema general de Seguridad Social en
Salud de Colombia las entidades responsables de administrar los riesgos
relacionados con salud por enfermedad general o por enfermedad y accidentes
laborales son:
Entidades promotoras de salud (EPS): su función
es organizar y garantizar, la prestación de los servicios de salud que se
encuentran en el POS (Plan Obligatorio de Salud) y son las responsables de la
gestión de riesgos derivados de la enfermedad general o no ocupacional. Es
posible vincularse a salud por medio de dos modelos de aseguramiento, mediante
el sistema del régimen contributivo y el de régimen subsidiado, en el primero
están vinculados todos los empleados y empleadores con capacidad de pago
quienes hacen un aporte mensual para salud y pensión y el régimen subsidiado
cobija a todas las personas pobres y vulnerables en donde los servicios de
salud están amparados con los recaudos de solidaridad de los demás entes
participantes en el sistema. La EPS contributiva o la EPS subsidiada son las responsables
de la afiliación, el registro de los afiliados y el recaudo de sus aportes. Las
EPS contratan la prestación de los servicios de salud con las IPS (hospitales,
clínicas, laboratorios, etc). La Superintendencia de Salud define cuales
organizaciones privadas califican como empresas promotoras de salud (EPS)
basándose en la infraestructura, capital, número de usuarios afiliados,
funcionalidad y cubrimiento. Las EPS deben garantizar a sus afiliados el POS y
para cumplir con esa obligación deben conformar una red de servicios con sus
propias instituciones de salud o contratando servicios con otras empresas
prestadoras de salud o IPS.
Administradoras de riesgos Laborales (ARL):
son las responsables de cubrir los eventos derivados de riesgos ocupacionales o
de trabajo y todo empleador tiene la obligación de afiliar a sus empleados a
una ARL. El valor total del aporte le corresponde al empleador. Con esa
afiliación se cubren todos los gastos de salud que ocasionen los accidentes o
enfermedades laborales, así como el pago de los días de incapacidad. La
atención de los accidentes o enfermedades será realizada por la EPS a la que se
encuentre afiliado quien cobrará los gastos ocasionados a la ARL.
Instituciones prestadoras de
servicios
Las Instituciones prestadoras de servicios
(IPS) son los hospitales, clínicas, laboratorios, consultorios, etc. que
prestan el servicio de salud. Pueden ser públicas o privadas. Para efectos de
clasificación en niveles de complejidad y de atención se caracterizan según el
tipo de servicios que habiliten y acreditan, es decir su capacidad instalada,
tecnología y personal y según los procedimientos e intervenciones que están en
capacidad de realizar. Según estudio del Ministerio de la Protección Social, de
las IPS reportantes, el 84,3% corresponden al primer nivel de atención, el
13,4% al segundo nivel y el 2,3% al tercer nivel de atención según sus
características:
Niveles de complejidad
Baja complejidad: Son aquellas instituciones
que habilitan y acreditan en su mayoría servicios considerados de baja
complejidad y se dedican a realizar intervenciones y actividades de promoción
de la salud y prevención de la enfermedad, consulta médica y odontológica,
internación, atención de urgencias, partos de baja complejidad y servicios de
ayuda diagnóstica básicos en lo que se denomina primer nivel de atención.
Mediana complejidad: Son
instituciones que cuentan con atención de las especialidades básicas como lo
son pediatría, cirugía general, medicina interna, ortopedia y ginecobstetricia
con disponibilidad las 24 horas en internación y valoración de urgencias,
además ofrecen servicios de consulta externa por especialista y laboratorios de
mayor complejidad, en lo que es el segundo nivel de atención.
Alta complejidad: Cuentan con servicios de
alta complejidad que incluyen especialidades tales como neurocirugía, cirugía
vascular, neumología, nefrología, dermatología, etc. con atención por
especialista las 24 horas, consulta, servicio de urgencias, radiología
intervencionista, medicina nuclear, unidades especiales como cuidados
intensivos y unidad renal. Estas Instituciones con servicios de alta
complejidad atienden el tercer nivel de atención, que incluye casos y eventos o
tratamientos considerados como de alto costo en el POS.
Financiación del Sistema
Atención de enfermedad común y accidentes no
laborales[editar]
Para atención de lo relacionado con
enfermedad general y, con riesgos no laborales el gobierno destina los recursos
en salud los cuales son manejados por el Fondo de Solidaridad y Garantía
(FOSYGA) creado a partir del artículo 218 de la ley 100 de 1993 y el artículo 1
del Decreto 1283 del 23 de julio de 1996 como una cuenta adscrita al Ministerio
de la Protección Social manejada por encargo fiduciario y quien es la encargada
de realizar una distribución a cada una de sus subcuentas para cubrir todos los
frentes del sistema de seguridad social. A continuación se hace referencia a
cada una de las subcuentas que tiene el FOSYGA:
Subcuenta ECAT: Esta
subcuenta subsana el costo de las atenciones de las víctimas de accidentes de
tránsito a través del SOAT y las víctimas de eventos catastróficos y
terroristas. El SOAT cubre, la atención integral de hospitalización, suministro
de medicamentos, pago de procedimientos, servicios diagnósticos y
rehabilitación que requiere el paciente hasta completar un monto de 800
salarios mínimos legales vigentes, si la atención del paciente sobrepasa éste
monto el sobrecosto estará a cargo de la EPS a la cual se encuentre afiliado el
usuario. El médico tratante en el servicio de urgencias debe diligenciar un
formulario para éste tipo de accidentes el cual debe anexarse junto con la
copia del SOAT para el respectivo cobro al Fosyga.
Subcuenta compensación: Recauda el valor de
la compensación en el régimen contributivo, entendiéndose como compensación el
descuento de las cotizaciones recaudadas por las EPS y demás entidades
obligadas a compensar derivadas de los descuentos en salud y pensión que se
realizan a los empleados y empleadores. La subcuenta de compensación financia
el régimen contributivo mediante el pago de UPC (Unidad de pago por
capitación), es decir la CRES fija una tarifa fija para la UPC la cual se
reconoce por un usuario afiliado, de ésta forma el Fosyga con recursos de ésta
cuenta gira a cada una de las EPS el valor de UPC proporcional a la cantidad de
afiliados independientemente si éstos utilizan los servicios o no.
Subcuenta solidaridad: Recauda
los recursos aportados por todos los actores del sistema con destino al régimen
subsidiado (una parte <1,5 de la cotización a EPS> es aportada por todas
las personas afiliadas al régimen contributivo). Los recursos que administra la
subcuenta tienen por objeto permitir la afiliación de la población pobre y
vulnerable a éste régimen mediante un subsidio a la demanda consistente en el
pago de la prima o UPC a las EPS del Régimen subsidiado. Entre más recursos
obtenga ésta cuenta se aumentará la cobertura y universalidad logrando afiliar
a la mayor población pobre y vulnerable en el régimen subsidiado.
Subcuenta promoción: Financia
las actividades de educación, información y fomento de la salud y de prevención
de la enfermedad, las cuales se encuentran en el Plan de Atención Básica – PAB.
En los regímenes exceptuados del Sistema
General como son los de las Fuerzas Armadas, Fondo Nacional del Magisterio,
Ecopetrol y universidades, la financiación no es provista por el Fosyga sino
por fondos específicos de cada régimen exceptuado, aunque estos deben aportar
recursos para la subcuenta de solidaridad con que se financia el Régimen
Subsidiado del Sistema General.l.
Atención de enfermedad y
accidentes laborales
Artículo principal: Sistema General de
Riesgos Laborales (Colombia)
Para atención de riesgos laborales y de
eventos, accidentes o enfermedades de origen ocupacional los recursos provienen
del Fondo de Riesgos Laborales, alimentado con aportes patronales según la
clasificación del riesgo de cada empresa. Este fondo es administrado por el
Ministerio de Trabajo
Beneficios del Sistema
Procedimiento quirúrgico de la especialidad
de ortopedia.
Están organizados en planes de beneficios:
Plan de Atención Básica: denominado
posteriormente Plan Nacional de Salud Pública configurado por acciones
gratuitas y primordialmente colectivas de promoción de la salud, prevención de
la enfermedad y en algunos casos acciones individuales de diagnóstico y
tratamiento de algunas enfermedades de interés en salud pública, provistas por
la red pública de prestadores y administrado por las entidades territoriales.
Plan Obligatorio de Salud: del
régimen contributivo y del régimen subsidiado, compuesto principalmente por
acciones individuales de prevención primaria, secundaria y terciaria. Están a
cargo de las EPS.
Planes Adicionales de Salud:
financiados voluntariamente por los usuarios que deben complementar en el POS
con prestaciones suntuarias o de mayor tecnología. Son los planes de medicina
prepagada, planes complementarios y pólizas de hospitalización y cirugía,
provistos por empresas registradas para ese propósito.
Seguro Obligatorio de
accidentes de tránsito -SOAT-:Cubre eventos de origen en accidentes de tránsito hasta un monto
determinado y en forma complementaria al POS. Provistos por compañías de
seguros autorizadas hasta un monto definido después del cual son financiados
por la subcuenta específica de atención de Eventos Catastróficos y Accidentes
de tránsito - ECAT- del Fosyga.
Cobertura de riesgos laborales:
Cubre todo
evento o enfermedad de origen ocupacional sin los límites del POS. Son garantizados
por las Administradoras de Riesgos Laborales-ARL-.
Atención de eventos
catastróficos:
cubre eventos definidos como catastróficos(inundaciones, terremotos, etc) con
recursos específicos para tal fin y en forma complementaria al POS. Son
financiados por el Fosyga mediante la subcuenta ECAT.
Otros: planes de
cobertura provistos a la población víctima de desplazamiento forzado y la
población internada en establecimientos carcelarios que usualmente son
suplementarios al POS. Aquí también se deben considerar las acciones de
atención con tecnología en salud no cubierta por el POS y la atención de
personas no afiliadas a un régimen de seguridad social en salud, que son
provistas en la red pública a cargo de las entidades territoriales (distritos,
departamentos y municipios) y financiadas con los denominados recursos de
subsidio a la demanda. Actualmente se le conoce como plan de intervenciones
colectivas PIC.
Plan Obligatorio de Salud (POS)
Artículo principal: Plan Obligatorio de Salud
El Plan Obligatorio de Salud, es el conjunto
de servicios de atención en salud a los que tiene derecho un usuario, cuya
finalidad es la protección de la salud, la prevención y curación de
enfermedades, incluye el suministro de medicamentos para el afiliado y su grupo
familiar junto al reconocimiento de indemnizaciones en caso de incapacidad por
enfermedad y maternidad.9 La definición del POS estaba a cargo de la Comisión
de Regulación en Salud (CRES) hasta diciembre de 2012 cuando dicha entidad fue
liquidada y sus funciones fueron asumidas por el Ministerio de Salud y
Protección Social.
Plan de Atención Básica
También denominado Plan Nacional de Salud
Pública. La Ley 100, a diferencia de la anterior legislación, contempla un
cambio de visión en salud, en donde, atendiendo a la política mundial de
Atención Primaria enfoca el manejo de las comunidades desde una perspectiva
preventiva y se crea el Plan de Atención básica (PAB) como la política de Salud
Pública que reúne un conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos,
de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, vigilancia en salud
pública y control de factores de riesgo dirigidos a la colectividad el cual se
encuentra consignado mediante la resolución 4288 de noviembre de 1996. Este
conjunto de actividades se realizan para toda la población de manera gratuita y
no está sujeto a ningún tipo de afiliación en salud.
Las actividades de vigilancia en salud
pública van encaminadas a la prevención de enfermedades de interés en salud
pública como VIH, meningitis bacteriana, tuberculosis, cólera, rabia, hepatitis
B, C y D, fiebre reumática, lepra y enfermedades de transmisión sexual,
investigación y control de brotes, control de la calidad sanitaria del agua
para el consumo humano, de los procesos de producción, transporte y expendio de
alimentos para consumo humano, de los establecimientos públicos que impliquen
alto riesgo sanitario y de los puertos fluviales, marítimos, aéreos y
terrestres.
Acciones de prevención: vacunación
según el esquema único nacional del Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI),
control del crecimiento y desarrollo en niños y niñas menores de 10 años,
fluorización, aplicación de sellantes y detartraje en población de 5 a 14 años,
planificación familiar, control prenatal, parto limpio y seguro, citología
cérvicouterina en mujeres de 25 a 65 años y examen físico de mama en mujeres mayores
de 35 años.
Este plan, por medio el Decreto número 3039
del 10 de agosto de 2007, fue estructurado por el Ministerio de la Protección
Social y actualmente se denomina Plan Nacional de Salud Pública y al Gobierno
Nacional, de acuerdo con lo establecido en el Artículo 33 de la Ley 1122 de
2007, le corresponde definir cada cuatro años este Plan.
El Plan tiene la función de proveer de manera
integral, las acciones de salud individuales y colectivas con la participación
responsable de todos los sectores de la sociedad, que mejoren la condiciones de
salud de la población, incluyendo:
Las prioridades, objetivos, metas y
estrategias en salud, en coherencia con los indicadores de situación de salud,
las políticas de salud nacionales, los tratados y convenios internacionales
suscritos por el país y las políticas sociales transversales de otros sectores.
Define las responsabilidades en salud pública
a cargo de la Nación, de las entidades territoriales, y de todos los actores
del Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS, que se complementarán
con las acciones de los actores de otros sectores definidas en el plan nacional
de desarrollo y en los planes de desarrollo territorial.
Propósitos
Mejorar el estado de salud de la población
Colombiana.
Evitar la progresión y los desenlaces
adversos de la enfermedad.
Enfrentar los retos del envejecimiento
poblacional y la transición demográfica.
Disminuir las inequidades en salud de la
población Colombiana.
Regímenes del Sistema
Existen dos formas de afiliación al sistema,
mediante el régimen contributivo y el subsidiado.
Régimen contributivo
El régimen contributivo es el sistema de
salud mediante el que todas las personas vinculadas a través de contrato de
trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los
trabajadores independientes con capacidad de pago, hacen un aporte mensual
(cotización) al sistema de salud pagando directamente a las EPS lo
correspondiente según la Ley para que a su vez éstas contraten los servicios de
salud con las IPS o los presten directamente a todas y cada una de las personas
afiliadas y sus beneficiarios. Según la Ley 100 de 1993 todos los empleados,
trabajadores independientes (con ingresos totales mensuales a un salario
mínimo) y los pensionados, deben estar afiliados al Régimen Contributivo. La
responsabilidad de la afiliación del empleado es del empleador y del pensionado
es del Fondo de Pensiones.
El aporte a salud debe ser el 12,5% del
salario base de cotización, porcentaje que asume en su totalidad los trabajadores
independientes, y en caso de los empleados éste asume el 4% y el empleador el
8,5%. En el caso de los jubilados, estos asumen el 100% del pago de su aporte a
pensión, lo que resulta ser en una infamia, dado que sus ingresos por pensión
oscilan entre la mitad y una tercera parte de sus ingresos salariales previos.
El empleado, escoge la EPS que prefiere y se
lo comunica al empleador junto con los datos de su familia. El pensionado, como
viene de ser empleado, seguramente se encontrará ya afiliado a una EPS, tal y
como debe hacerlo todo empleado; al pasar de empleado a pensionado su
afiliación no se verá afectada. En ese caso lo que se hace es informar al Fondo
de Pensiones cuál es la EPS a la que éste deberá entregar su cotización, que
podrá ser la misma a la que venía afiliado o bien en caso de que haya decidido
cambiarse. Si por alguna eventualidad al momento de empezar a recibir la
pensión no se encuentra afiliado a una EPS, para afiliarse (no importa cuál fue
el motivo de su pensión), escoge la EPS que prefiera y se lo comunica al Fondo
de Pensiones al que se encuentre afiliado junto con los datos de su familia así
el Fondo lo afilia y el pensionado y su familia adquieren el derecho a recibir
los beneficios del Plan Obligatorio de Salud (POS) y el respectivo carné. Los
Fondos de Pensiones están obligados a afiliar a los pensionados y a sus
familias y son responsables de pagar el valor de la cotización mensual a las
EPS que los pensionados escojan.
Beneficios en el régimen
contributivo
Al afiliarse al régimen contributivo el
afiliado (cotizante) y sus beneficiarios tienen derecho a recibir:
Los beneficios del Plan Obligatorio de Salud
Un subsidio en dinero en caso de incapacidad
por enfermedad.
Un subsidio en dinero en caso de licencia de
maternidad.
Régimen subsidiado
En este régimen el Estado subsidia la
afiliación a la población sin empleo, contrato de trabajo o ingresos
económicos, es decir considerada pobre y vulnerable, quien no tiene capacidad
de pago que le permita cotizar al sistema (ingreso menor a dos salarios mínimos
legales vigentes) por lo tanto quienes ingresan a él reciben subsidios totales
o parciales, los cuales se financian con dos recursos fundamentales: las
trasferencias de la nación a los departamentos y municipios y el Fondo de Solidaridad
y Garantía, FOSYGA, que a su vez se nutre con una contribución uno punto cinco
puntos (1.5) de la cotización de los regímenes especiales y de excepción y
hasta uno punto cinco (1.5) puntos de la cotización de los afiliados al Régimen
Contributivo, y de aportes de la nación.
Las personas que ingresan al
régimen subsidiado son escogidas por cada uno de los municipios o distritos,
teniendo en cuenta unos criterios de priorización, así:
Recién nacidos.
Menores desvinculados del conflicto armado,
bajo la protección del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.
La población del área rural y del área urbana
de bajos recursos.
Población indígena.
La selección y asignación de subsidios, la
hacen las entidades ejecutoras de programas sociales del Estado a partir de la
información de la base consolidada y certificada por el Departamento Nacional
de planeación (DNP) y los otros instrumentos de focalización que utiliza el
respectivo programa.
Cada municipio identifica la población
potencial mediante la aplicación de la «encuesta sisbén» o Sistema de
Identificación y Clasificación de Potenciales Beneficiarios12 (SISBEN),
mediante el listado censal de las comunidades indígenas, mediante la
certificación de la población infantil abandonada expedida por el ICBF, o
mediante la identificación de la población indigente en los formatos
establecidos o en los instrumentos que hagan sus veces.
Beneficios en el régimen
subsidiado
Al afiliarse al régimen subsidiado el usuario
tiene derecho a recibir:
Los beneficios del POS que a partir del 1 de
julio de 2012 son los mismos que en el Régimen Contributivo. (Ver: Unificación
del POS del régimen subsidiado con el del régimen contributivo
Exención de copagos si está clasificado en el
nivel I del Sisbén.
Población Vinculada
Se encuentran bajo la denominación de
vinculados o población de bajos recursos, no asegurada PPNA aquellas personas
que no tienen afiliación alguna al Sistema de Salud en alguno de los dos
regímenes subsidiado o contributivo, estas personas pueden o no estar
identificadas por el SISBEN y su atención médica se realiza a través de
contratos de prestación de servicios entre los entes territoriales y las
Empresas Sociales del Estado E.S.E. que pueden ser de baja, mediana y alta
complejidad.
Principios del SGSSI
De acuerdo a la ley 100 de 1993, los
principios del Sistema de Seguridad Social Integral están relacionados en el
artículo 2, así:
Artículo 2 Principios: El servicio público
esencial de seguridad social se prestará con sujeción a los principios de eficiencia,
universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación.
Eficencia: Es la mejor utilización social y
económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles
para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en
forma adecuada, oportuna y suficiente;
Universalidad: Es la garantía de la
protección para todas las personas, sin ninguna discriminación, en todas las
etapas de la vida;
Solidaridad: Es la
práctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores
económicos. las regiones y las comunidades bajo el principio del más fuerte
hacia el más débil. Es deber del Estado garantizar la solidaridad en el régimen
de Seguridad Social mediante su participación, control y dirección del mismo.
Los recursos provenientes del erario público en el Sistema de Seguridad se
aplicarán siempre a los grupos de población más vulnerables.
Integralidad: Es la
cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad
económica y en general las condiciones de vida de toda la población. Para este
efecto cada quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para
atender sus contingencias amparadas por esta Ley.
Unidad: Es la
articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos y
prestaciones para alcanzar los fines de la seguridad social.
Participación: Es la
intervención de la comunidad a través de los beneficiarios de la seguridad
social en la organización, control, gestión y fiscalización de las
instituciones y del sistema en su conjunto.
Parrafo. La
seguridad social se desarrollará en forma progresiva, con el objeto de amparar
a la población y la calidad de vida.
SISBEN.
El Sistema de Identificación de Potenciales
beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN) es una herramienta que clasifica a
los individuos de acuerdo con su estándar de vida y permite la selección
técnica, objetiva, uniforme y equitativa de beneficiarios de los programas
sociales que maneja el Estado, de acuerdo con su condición socioeconómica particular.
Si una persona ha sido identificada como
potencial beneficiario de los programas sociales, es decir que el nivel está
entre 1 y 3, podrá acceder a los subsidios que otorga el Estado a través de los
diferentes programas, de acuerdo con la reglamentación de cada uno de ellos
como:
Salud: mediante el subsidio a la demanda o
afiliación al régimen subsidiado o mediante subsidios a la oferta es decir
atención en la red pública de servicios para aquellas personas sin afiliación a
un régimen de seguridad social.
Adulto Mayor
Vivienda
Subsidios condicionados
Créditos Educativos
Desayunos Infantiles
Regímenes de excepción.
Son los definidos por la Ley 100 de 1993:
régimen de seguridad social de las fuerzas militares y de la policía, de los
afiliados al Fondo Nacional de prestaciones Sociales del magisterio, de
servidores públicos de Ecopetrol así como los servidores públicos de
universidades públicas, todos los cuales tiene sus propios regímenes de
seguridad social en salud y pensiones que solo participan en el Sistema General
mediante aportes de recursos a la subcuenta de solidaridad del Fosyga.
Logros.
La cobertura poblacional del SGSSS en el 2007
estadísticamente alcanzó cerca del 76% de la población objetivo, lo cual sumado
a los regímenes especiales da para ese mismo periodo una cobertura total de
seguridad social en salud del 80% al 85% de la población,13 de la cual hay
sectores que ahora tiene acceso a servicios que antes de la reforma del Sistema
solo les era prestados en un esquema de caridad.
Según el Departamento Administrativo Nacional
de Estadísticas DANE de Colombia en su boletín de agosto de 2011 la cobertura de
afiliación a los sistemas de salud de la población ocupada es de 89,3 % en
total, 46,7 % en el régimen contributivo, 40,1% en el régimen subsidiado y 2,5
% a los regímenes especiales.
Críticas y dificultades del
Sistema
La intermediación y gestión por parte de las
EPS es motivo de críticas y denuncias permanentes, que las califican de
costosas, ineficientes y de constituir en barrera de acceso entre el usuario y
los médicos o los hospitales.
Algunas EPS han presentado insuficiencias e
ineficiencias en la red de operaciones y servicio, entre las que se incluyen
casos de corrupción y el rechazo de algunos pacientes por no cumplir requisitos
financieros o administrativos básicos, obligándolos a acudir a otros centros de
atención y a veces a sufrir sucesivos rechazos que pueden culminar con el
fallecimiento de la persona sin recibir la atención necesaria, lo que se le
llama popularmente en Colombia como el "paseo de la muerte".
El plan de beneficios, sobre todo el definido
hasta el 2009, era confuso. impreciso y con limitaciones que han causado que
los usuarios tengan que acudir ante los estrados judiciales para demandar
tutela de su derecho a la salud y de acceso a los servicios de salud,16 lo cual
ha causado congestión en estas instancias obligando a la Corte Constitucional a
expedir un fallo(Sentencia T-760 de julio de 2008) conminando al gobierno a
solucionar los problemas del sistema.
En un análisis publicado en el 2009, titulado
"Diez años de la expansión del aseguramiento en salud en Colombia"18
financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo - BID, los expertos que lo
hicieron concluyen que:
"La composición del financiamiento en
Colombia se asemeja actualmente a la de los países integrantes de la
Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE); el gasto
público, que incluye seguridad social, representa más del 80% del gasto total
en salud, mientras que la proporción de desembolsos directos es una de las más
bajas mundo. Los resultados ratifican que, gracias a las reformas, los subsidios
del gobierno con destino a la salud sean el subsidio público más eficiente del
país. Los subsidios también han tenido un importante efecto redistributivo. A
pesar de estos importantes logros, el sistema enfrenta grandes desafíos para
poder lograr una cobertura universal financieramente sostenible."
"A pesar de los resultados alentadores,
queda mucho por hacer y mejorar. Diez años después de la reforma, el 15% de la
población aún carece de seguro; los planes de beneficios en el régimen
contributivo y en el subsidiado aún difieren. Hay deficiencias en la calidad de
la atención y no todos los hospitales públicos se han modernizado. Es preciso
fortalecer la función de supervisión; la sostenibilidad financiera del sistema
está constantemente en riesgo. Sin embargo, el sistema de salud colombiano
experimentó cambios radicales que han redundado en beneficio de la salud de la
población del país."
En 2011 el gobierno denuncia fraudes en el
Sistema relacionados con pagos por prestaciones de servicios no cubiertos en el
POS y ordenados por fallos judiciales para ser financiados por el Fosyga y la
la existencia de una red de corrupción alrededor de los recobros de las EPS al
Fosyga.
En 2013 el sistema presentó el más grande
colapso debido a la corrupción y debido a la negativa de las EPS a prestar
servicios reglamentarios; citas médicas, medicamentos, etc., y negar también el
pago a hospitales públicos y privados a pesar de las demandas y tutelas. Según
los analistas, las EPS deben a los hospitales alrededor de 38 billones de
pesos.
El gobierno del presidente Juan Manuel Santos
propuso nueva ley para reglamentar el actual sistema de salud debido al
colapso. No obstante, dicha reforma generó rechazo por parte de pacientes y
médicos y no fue aprobada en el congreso.
El gobierno también presentó un proyecto de
Ley de una Ley estatutaria del sector salud que si fue aprobada por el Congreso
y declarada constitucional por la Corte Constitucional.
¿Qué es el FOSYGA?
Entre los años 1993 y 1996, se creó en Colombia la institución
denominada FOSYGA, cuyas siglas corresponden a Fondo de
Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad en Salud de Colombia.
El FOSYGA básicamente es un fondo vinculado al
Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia y cuya finalidad por
decirla de forma resumida es invertir en salud. Para ello cuenta con las
siguientes subcuentas, entre las que se reparten todas las funciones
existentes:
1. Subcuenta de compensación interna del régimen
contributivo
2. Subcuenta de solidaridad del régimen de
subsidios en salud.
3.Subcuenta de promoción de la salud.
4.Subcuenta del seguro de riesgos catastróficos
y accidentes de tránsito, también conocido bajo las siglas de ECAT
Funciones del FOSYGA
Entre las funciones del FOSYGA se encuentran
todas aquellas relacionadas con la inversión económica y administrativa de la
salud de los afiliados a la institución. Es posible diferenciar entre las
siguientes funciones:
ECAT
En la Subcuenta de Eventos Catastróficos,
Terroristas y Accidentes de Tránsito (ECAT) se garantiza la atención de las
víctimas que por alguno de los accidentes descritos en la propia denominación
de la subcuenta, hayan sufrido daño físico o mental.
Compensación
La compensación es la función de aprovechar
toda la recaudación presupuestaria del FOSYGA en el resto de subcuentas, con el
fin de ofrecer a los afiliados la cobertura necesaria a nivel de salud, así
como a las infraestructuras la calidad que se necesita para un servicio óptimo.
Régimen de excepción
En el denominado régimen de excepción se
recauda los aportes necesarios para los afiliados de esta categoría y se
realiza el consecuente pago a cada uno de ellos. Los afiliados que entran en el
régimen de excepción son Fuerzas Militares, Policía Nacional, Profesores
afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones del Magisterio, Ecopetrol y algunas
Universidades Públicas.
BDUA
La BDUA o Base de Datos Única de Afiliados
dispone de toda la información actualizada en una única base de datos sobre los
afiliados actuales y anteriores del FOSYGA.
Medicamentos y Tutelas
La función de Medicamentos y Tutelas se
encarga de tramitar y atender todas las solicitudes denominadas de recobro,
basadas en servicios de salud no presentes en el FOSYGA de los que se solicita
un reembolso por parte de las entidades solicitantes.
Solidaridad
La subcuenta encargada de la función de la
Solidaridad debe tener como objetivo garantizar una cobertura mínima para las
personas pobres y vulnerables que no pueden permitirse la afiliación.
Promoción
Mediante esta función el FOSYGA financia
actividades en materia de educación, información y fomento de la salud, así
como también de prevención secundaria y terciaria de la enfermedad.
Financiero
El departamento financiero se encarga de las
funciones de gestión y administración de todos los aspectos financieros del
fondo.
SISBEN: Sistema de Identificación de Beneficiarios
de Subsidios Sociales.
EPS: Entidades Promotoras de Salud.
EPS-S: Entidades Promotoras de Salud Subsidiadas.
IPS: Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud.
ESE: Empresas Sociales del Estado.
ESS: Empresas Solidarias de Salud.
CCF: Cajas de Compensación Familiar.
POS: Plan Obligatorio de Salud.
Fondo SYGA: Fondo de Solidaridad y Garantía.
MAPIPOS: Manual de Procedimientos y Actividades del
POS.
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